■시신기증을 위한 개인정보 수집 및 제3자 제공 활용 동의서■

본교는 의학 계열 학생 수업과 임상 연구를 위해 시신 기증을 희망하는 분의 본인 또는 가족의 개인정보를 시신 기증 절차에 이용하고자 수집∙이용 하고자 합니다. 내용은 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집∙이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유‧이용기간
성명, 생년월일, 가족관계, 집주소, 종교, 연락처(전화번호,이메일)	기증등록실 운영 (신분 확인, 공지, 통계)	목적 달성시까지

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 시신 기증에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 비동의

○ 고유식별정보 및 민감정보 수집·이용 내역

개인정보보호법 제24조의2 제1항에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용함을 고지합니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	수집근거	보유‧이용기간
주민등록번호 (사망진단서, 등본)	화장 예약 및 신청 기증등록실 운영	장사 등에 관한 법률	목적 달성시까지

※ 위의 고유식별정보 및 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 시신 기증에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?   □ 동의 □ 비동의

○ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공항목	보유‧이용기간
e하늘장사정보시스템	화장 예약 및 신청	성명, 주민등록번호, 주소, 사망정보	관계법령에 따름

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 시신 기증에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 비동의

202   년   월     일       성 명 :          (인)